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ORL Toulouse Poche de Retraction Pré cholestéatome

Poche de Retraction Pré cholestéatome

Présentation contexte

Une poche de rétraction du tympan   correspond à une rétraction de la peau de la membrane tympanique causée par des troubles de ventilation de l’oreille moyenne   par dysfonctionnement de la trompe d’Eustache ou par anomalie des pressions dans l’oreille moyenne  .

Elle se présente comme une rétraction du tympan   vers l’intérieur de l’oreille moyenne   sous forme d’une poche remplie ou non de squames de peau.
Cette poche peut intéresser une partie ou la totalité du tympan   et va progressivement se coller vers le fond de l’oreille moyenne  , coller à la chaîne des osselets qu’elle va lentement détruire à son contact.

Dans certains cas, la rétraction peut évoluer sous le cadre du tympan   vers l’intérieur de l’oreille moyenne   au niveau de la mastoïde empêchant tout contrôle clinique par le conduit auditif externe, on parle alors de poche de rétraction instable "pré-cholestéatomateuse".

L’évolution d’une poche de rétraction peut aboutir à terme à un cholestéatome correspondant à une inclusion kystique de peau en arrière de la membrane tympanique avec un potentiel infectieux sévère.

La présence de cette peau au mauvais endroit est responsable de surinfection chronique de l’oreille, puis avec l’augmentation de volume de cette inclusion, de complications locales importantes : surdité, vertiges, paralysie faciale, méningite, abcès cérébral.

Dernier ajout : 5 avril 2011 par L'équipe GORG.

Les symptômes et signes cliniques

  • Otites   unilatérales à répétition chez l’adulte ou chez l’enfant.
  • Otorrhée   unilatérale à répétition : écoulement chronique nauséabond non calmé par les traitements médicaux, ni par la prévention aquatique stricte.
  • Douleur importante de l’oreille (= otalgie  ).
  • Diminution progressive de l’audition : De début ou d’évolution variable, l’atteinte auditive concerne souvent une seule oreille, mais peut être bilatérale.
  • Cette surdité est d’abord légère causée par la modification du tympan   en poche de rétraction ou par le liquide positionné en arrière du tympan   (= otite séreuse  ).
  • Puis cette surdité peut s’aggraver par destruction osseuse lente de la chaîne des osselets au contact de la poche de rétraction.
  • Enfin à terme l’évolution de la poche de rétraction en cholestéatomepeut détruire l’oreille interne   et donc être responsable d’une surdité complète (= cophose  ).
  • Paralysie faciale : rare en cas de poche de rétraction, elle est possible en cas d’évolution en cholestéatome par souffrance du nerf facial au contact de celui-ci.
  • Sensation de vertige : rare en cas de poche de rétraction, elle est possible en cas d’évolution en cholestéatome en rapport avec l’ouverture de l’oreille interne   par celui-ci.
  • Infections graves rares : mastoïdite, méningite, abcès cérébrale par développement de la poche de rétraction en cholestéatome dans la région cérébrale temporale voisine de l’oreille.

Dernier ajout : 5 avril 2011 par L'équipe GORG.

L’examen ORL

  • Une otoscopie   : retrouvant un écoulement d’oreille, une otite, une poche de rétraction, ou un kyste de peau au niveau du tympan   seul aspect clinique confirmant la présence du cholestéatome.
  • L’audiométrie   : Au début de la maladie, l’atteinte auditive intéresse essentiellement l’oreille moyenne  , il est alors retrouvé classiquement une surdité de transmission   pure liée à une otite séreuse   ou à la modification de la membrane tympanique ou à la destruction progressive de la chaîne des osselets dans l’oreille moyenne  . La courbe de conduction osseuse qui teste l’oreille interne   est alors strictement normale.
  • Progressivement avec le temps et la croissance de la poche de rétraction en cholestéatome, il peut apparaître une baisse de la conduction osseuse responsable d’une surdité dite « mixte » (surdité de perception   associée à une surdité de transmission  ) et hautement en faveur d’un début de destruction de l’oreille interne   nécessitant une prise en charge thérapeutique sans délais.
  • Un scanner   des rochers : Cet examen radiologique doit être systématiquement demandé en vue d’une prise en charge chirurgicale et permet de confirmer le diagnostic de poche de rétraction pré-cholestéatomateuse ou de cholestéatome en visualisant une opacité à bords convexes dans les compartiments de l’oreille moyenne   avec présence de destructions osseuses à son contact.
  • Une IRM   : Elle peut être demandée surtout dans les cas de doute sur une récidive après une première chirurgie de l’oreille moyenne  .

Dernier ajout : 5 avril 2011 par L'équipe GORG.

Propositions thérapeutiques

  • Dans le cas d’une poche de rétraction stable, contrôlable par l’examen clinique des tympans à la consultation, sans perte auditive, ni infections à répétition, une surveillance clinique bi annuelle est possible. Cette surveillance se fait à vie.
  • Afin d’éviter l’évolution de la poche de rétraction, il est nécessaire de prévenir les infections rhinopharyngées. Pour tenter de décoller la poche de rétraction, se discute une rééducation tubaire (rééducation de la trompe d’Eustache), des insufflations tubaires, des cures thermales et la pose de drains trans-tympaniques.
  • Malgré cette prise en charge, si la poche de rétraction stable est toujours symptomatique (écoulement d’oreille, surdité, infections à répétition), il sera proposer une intervention chirurgicale pour décoller la poche de rétraction et consolider le tympan   par du cartilage afin d’éviter la récidive de celle-ci.
  • Lorsque le diagnostic de poche de rétraction instable pré-cholestéatomateuse ou de cholestéatome est confirmé, le seul traitement envisageable est celui qui permet son ablation par intervention chirurgicale.
  • Il est important que le patient comprenne que les risques de l’intervention chirurgicale sur l’oreille opérée sont de même nature que les risques de laisser évoluer la poche de rétraction pré-cholestéatomateuse. _ De plus, il est important que le patient soit informé que cette intervention a pour but d’enlever la majeure partie de la poche de rétraction pré-cholestéatomateuse afin de ralentir sa progression. Il faut aussi qu’il sache que du fait de son haut potentiel de régénérescence, il est fréquemment proposé une deuxième intervention 1 an après la première afin d’enlever les résidus de peau de la poche de rétraction et de permettre une reconstruction de l’audition si celle-ci n’était pas possible (car infection ...) lors le de la première intervention.

Dernier ajout : 5 avril 2011 par L'équipe GORG.

Intervention chirurgicale

  • But de l’intervention d’une poche de rétraction stable : l’intervention a pour but de décoller la poche de rétraction sans laisser de résidus de peau et de consolider le tympan   par du cartilage en préservant l’audition, l’équilibre et la fonction faciale.
  • Réalisation : elle se réalise sous anesthésie générale par voie rétro-auriculaire (= cicatrice en arrière de l’oreille). Une surveillance du nerf facial est faite en continue pendant toute l’opération par monitoring du nerf facial.
  • L’intervention consiste, après décollement de la poche de rétraction au mieux en monobloc, de positionner un morceau de cartilage sous la poche.
  • Le cartilage est prélevé en région tragale (= en avant su conduit auditif externe) ou en arrière de la conque du pavillon de l’oreille.
  • En cas de chaîne des osselets abimée par la poche, si l’oreille n’est pas trop infectée, la reconstruction de l’audition se fait en remplaçant l’osselet détruit par une prothèse.
  • Durée d’hospitalisation : au minimum 48 heures.
  • Soins et précautions post-opératoires : Pansement auriculaire et mèches dans le conduit auditif externe gardés 7 jours.
  • Traitement antalgique et antibiotique.
  • Gouttes dans l’oreille opérée pendant trois semaines après ablation du pansement. _ Prévention aquatique pendant 2 mois.
  • Pas d’effort intense pendant 3 semaines à 1 mois. Arrêt de travail 3 semaines. Pas de voyage en avion pendant 2 mois.
  • Résultats auditifs post-opératoires : L’examen auditif se fait à 2 mois après l’opération. Les résultats sont favorables dans le cas où l’audition a pu être reconstruite.
  • Evolution : La surveillance clinique doit être faite régulièrement devant le fort potentiel de récidive de la poche de rétraction. Il est nécessaire de revoir le patient 6 mois après l’opération et de prévoir systématiquement un examen d’imagerie à 1 an de l’opération. En cas d’absence de reconstruction de l’audition, de la présence d’image radiologique douteuse de cholestéatome résiduel ou en faveur d’une récidive de poche de rétraction, d’otoscopie   anormale ou de dégradation de l’audition malgré une reconstruction satisfaisante de celle-ci, une deuxième intervention chirurgicale est à prévoir à 1 an.
  • Dans le cas où il n’y a pas de deuxième intervention à prévoir, une surveillance annuelle clinique se fera pendant plusieurs années.
  • La guérison définitive sera considérée devant l’absence de récidive à plus de 5 ans de la dernière intervention chirurgicale.

Intervention chirurgicale de la poche de rétraction instable : voir cholestéatome

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